Translations of the John Snow Memorandum are intended to help international readers. While every effort has been made to ensure accuracy, if there are any differences in the texts, the original version in English is definitive and was the version published in the Lancet and signed by the original authors and signatories. We'd like to thank our volunteer translators for their hard work in helping make the John Snow Memorandum accesible in as many languages as possible.
Memorandum Johna Snowa: vědecký konsensus k pandemii Covid-19
Virus SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrom, coronavirus 2, závažný akutní respirační syndrom koronavirus 2) infikoval více než 35 milionů lidí po celém světě. Světová zdravotnická organizace zaznamenala k 12. říjnu 2020 více než 1 milion obětí tohoto viru [4]. S tím, jak druhá vlna covidu-19 zasahuje Evropu, a s blížící se zimou potřebujeme jasnou komunikaci rizik představovaných Covidem-19 a účinných strategií boje proti nim. Zde sdílíme svůj pohled na současný konsensus opírající se o vědecké poznatky ohledně onemocnění Covid-19.
SARS-CoV-2 se šíří kontaktem (většími kapičkami a aerosolem) a přenosem na větší vzdálenost prostřednictvím aerosolu, zejména ve špatně větraném prostředí. Jeho vysoká infekčnost [5], v kombinaci se zranitelností naivních populací, vytváří podmínky pro rychlé komunitní šíření. Úmrtnost na onemocnění Covid-19 je několikanásobně vyšší než u sezónní chřipky [6] a infekce virem může vést k dlouhodobému onemocnění, a to i u mladých, dříve zdravých lidí (tzv. dlouhodobý covid, long covid [7]). Není také jasné, jak dlouho trvá ochranná imunita [8]. SARS-CoV-2 je navíc schopný znovu infikovat jedince, kteří onemocnění již prodělali, což platí i pro jiné sezónní koronaviry. Četnost reinfekce však není známa [9]. Přenos viru lze omezit zachováváním fyzických odstupů, používáním obličejových roušek, hygienou rukou a dýchacích cest, a vyhýbáním se větším skupinám lidí a špatně větraným prostorům. Klíčové pro omezení přenosu viru je rovněž rychlé testování a trasování kontaktů. Světová zdravotnická organizace se za tato opatření zasazuje již od počátku pandemie.
V počáteční fázi pandemie nařídilo mnoho zemí lockdown (restrikce platné pro všechny, včetně pokynů zdržovat se doma a pracovat z domova), aby se rychlé šíření viru zpomalilo. Bylo to nezbytné pro snížení úmrtnosti [10-11], aby nedošlo k přetížení zdravotnictví a získal se čas na přípravu protipandemických nástrojů k potlačování šíření infekce po rozvolnění lockdownu. I když lockdown narušuje běžný život společnosti a negativně ovlivňuje psychické a fyzické zdraví a ekonomiku, často se projevily tyto negativní důsledky výrazněji v zemích, které nebyly schopné využít čas během a po lockdownu k tvorbě efektivních nástrojů kontroly šíření infekce. Vzhledem k tomu, že v těchto zemích neexistují odpovídající opatření pro řízení pandemie a jejích společenských dopadů, čelí tyto země pokračujícím restrikcím.
Nelze se divit, že důsledkem je všudypřítomná demoralizace a ztráta důvěry. Nástup druhé vlny a uvědomění si problémů, jež leží před námi, vede k obnovení zájmu o získání kolektivní imunity. Ta by měla být získána velkým a nekontrolovatelným propuknutím epidemie v nízkorizikové populaci za současné ochrany zranitelných osob.
Jde však o chybnou a nebezpečnou strategii bez opory ve vědeckých poznatcích. Jakákoli strategie řízení pandemie, která se spoléhá na imunitu získanou volným průběhem infekce Covid-19, je chybná. Nekontrolovaný přenos infekce mezi mladšími jedinci představuje riziko výrazné morbidity [3] a mortality v celé populaci. Kromě ztrát na lidských životech a zdraví by to mělo dopad i na možnosti vykonávat své zaměstnání, zahltilo by to zdravotnictví a tím i omezilo akutní a běžnou péči.
Navíc neexistuje žádný vědecký důkaz dlouhodobé ochranné imunity proti viru SARS-CoV-2 po prodělaném onemocnění [8]; endemický přenos, který by byl důsledkem postupně se snižující imunity, by představoval trvalé riziko pro zranitelné části populace. Taková strategie by pandemii Covid-19 nezastavila a vedla by k novým epidemiím, jak k tomu docházelo u mnoha infekčních onemocnění před zavedením očkování. Dalším důsledkem by bylo nepřijatelné zatížení hospodářství a zdravotnických pracovníků, z nichž mnozí by zemřeli na Covid-19 nebo zažili trauma, protože by museli praktikovat medicínu katastrof. Stále také ještě nerozumíme důvodům, pro něž některé pacienty postihuje dlouhodobý covid [7]. Vymezit skupinu ohrožených jedinců je komplexní úkol, když však vezmeme v úvahu jen osoby ohrožené závažným onemocněním, podíl ohrožených jedinců tvoří v některých regionech až 30 % [12]. Dlouhodobá izolace velkých částí obyvatelstva není prakticky možná a je velmi neetická. Empirické poznatky z mnoha zemí ukazují, že není možné omezit nekontrolované šíření infekce pouze na určité části společnosti. Takový přístup také může prohloubit socioekonomickou nerovnost a strukturální diskriminaci, na něž nás již pandemie upozornila. Zvláštní úsilí o ochranu nejzranitelnějších osob je nezbytné, ale musí jít ruku v ruce s komplexní ochranou obyvatelstva na celospolečenské úrovni.
Ve velké části Evropy, USA a mnoha dalších zemích světa opět čelíme intenzivně se zrychlujícímu nárůstu počtu případů onemocnění Covid-19. Je nezbytné jednat rozhodně a bez otálení. Účinná opatření poskytující nástroje na kontrolu přenosu infekce je třeba provádět na úrovni celé společnosti. Musí být podpořena finančními a sociálními programy, jež povzbudí kladnou celospolečenskou reakci a přispějí k řešení nerovností, které pandemie prohlubuje. V krátkodobém horizontu budou pravděpodobně nutné trvalejší restrikce omezující přenos patogenu a vylepšení neefektivních nástrojů reakce na pandemii, aby se zabránilo budoucím lockdownům. Smyslem těchto omezení je efektivní potlačení šíření infekce viru SARS-CoV-2, jež umožní rychlou detekci lokálních ohnisek šíření a rychlou reakci v podobně efektivních a komplexních nástrojů vyhledávání, testování, trasování, izolace a podpory, aby se život mohl vrátit takřka do normálu, aniž by bylo nutné přistoupit k celospolečenským restrikcím. Ochrana naší ekonomiky je provázána s možností kontroly šíření onemocnění Covid-19. Je nezbytné chránit pracovníky a vystříhat se dlouhodobé nejistoty.
Japonsko, Vietnam, Nový Zéland a další země nám ukázaly, že robustní intervence na ochranu veřejného zdraví umožňují kontrolu přenosu infekce, což umožňuje návrat života téměř k normálu. Takto úspěšných zemí existuje celá řada. Všechny poznatky ukazují jedním směrem: kontrola šíření onemocnění Covid-19 představuje nejlepší způsob, jak chránit naši společnost a ekonomiku až do okamžiku, kdy budeme mít v nadcházejících měsících k dispozici bezpečné a účinné vakcíny a léčebné postupy. Nemůžeme se nechat svést názory, které podkopávají účinnou reakci; je nezbytné, abychom jednali neodkladně a ve shodě s vědeckými poznatky.
Na podporu této výzvy podepište prosím John Snow Memorandum.
Zdroje:
[1] https://covid19.who.int/region/euro/country/cz a https://ourworldindata.org/coronavirus
[2] Memorandum je pojmenovaného podle anglického lékaře Johna Snowa (1813–1858), považovaného za jednoho ze zakladatelů moderní epidemiologie a průkopníka zavádění anestezie a hygieny.
[3] www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32153-X/fulltext. Bylo podpořeno následujícími autoritami a organizacemi v oblasti medicíny a veřejného zdraví https://www.johnsnowmemo.com/endorsements.html
[4] V současnosti už 50 milionů nakažených a více než 1,25 milionů obětí covid19.who.int/?gclid=Cj0KCQiA7qP9BRCLARIsABDaZzh9l5lW1sHhAmaq-z9a5FjBmdPi0NdOrEqPoGJ3cOzSAqcgFSvvLj8aAnR7EALw_wcB.
[5] Hao X Cheng S Wu D Wu T Lin X Wang C Reconstruction of the full transmission dynamics of COVID-19 in Wuhan. Nature. 2020; 584: 420-424.
[6] Verity R Okell LC Dorigatti I et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. 2020; 20: 669-677.
[7] Nature Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms. Nature. 2020; 586: 170.
[8] Chen Y Tong X Li Y et al. A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients. PLoS Pathog. 2020; 16e1008796.
[9] Parry J COVID-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection. BMJ. 2020; 370m3340.
[10] Flaxman S Mishra S Gandy A et al. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature. 2020; 584: 257-261.
[11] Dehning J Zierenberg J Spitzner FP et al. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science. 2020; 369eabb9789.
[12] Clark A Jit M Warren-Gash C et al. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health. 2020; 8: e1003-e1017.
SARS-CoV-2 se šíří kontaktem (většími kapičkami a aerosolem) a přenosem na větší vzdálenost prostřednictvím aerosolu, zejména ve špatně větraném prostředí. Jeho vysoká infekčnost [5], v kombinaci se zranitelností naivních populací, vytváří podmínky pro rychlé komunitní šíření. Úmrtnost na onemocnění Covid-19 je několikanásobně vyšší než u sezónní chřipky [6] a infekce virem může vést k dlouhodobému onemocnění, a to i u mladých, dříve zdravých lidí (tzv. dlouhodobý covid, long covid [7]). Není také jasné, jak dlouho trvá ochranná imunita [8]. SARS-CoV-2 je navíc schopný znovu infikovat jedince, kteří onemocnění již prodělali, což platí i pro jiné sezónní koronaviry. Četnost reinfekce však není známa [9]. Přenos viru lze omezit zachováváním fyzických odstupů, používáním obličejových roušek, hygienou rukou a dýchacích cest, a vyhýbáním se větším skupinám lidí a špatně větraným prostorům. Klíčové pro omezení přenosu viru je rovněž rychlé testování a trasování kontaktů. Světová zdravotnická organizace se za tato opatření zasazuje již od počátku pandemie.
V počáteční fázi pandemie nařídilo mnoho zemí lockdown (restrikce platné pro všechny, včetně pokynů zdržovat se doma a pracovat z domova), aby se rychlé šíření viru zpomalilo. Bylo to nezbytné pro snížení úmrtnosti [10-11], aby nedošlo k přetížení zdravotnictví a získal se čas na přípravu protipandemických nástrojů k potlačování šíření infekce po rozvolnění lockdownu. I když lockdown narušuje běžný život společnosti a negativně ovlivňuje psychické a fyzické zdraví a ekonomiku, často se projevily tyto negativní důsledky výrazněji v zemích, které nebyly schopné využít čas během a po lockdownu k tvorbě efektivních nástrojů kontroly šíření infekce. Vzhledem k tomu, že v těchto zemích neexistují odpovídající opatření pro řízení pandemie a jejích společenských dopadů, čelí tyto země pokračujícím restrikcím.
Nelze se divit, že důsledkem je všudypřítomná demoralizace a ztráta důvěry. Nástup druhé vlny a uvědomění si problémů, jež leží před námi, vede k obnovení zájmu o získání kolektivní imunity. Ta by měla být získána velkým a nekontrolovatelným propuknutím epidemie v nízkorizikové populaci za současné ochrany zranitelných osob.
Jde však o chybnou a nebezpečnou strategii bez opory ve vědeckých poznatcích. Jakákoli strategie řízení pandemie, která se spoléhá na imunitu získanou volným průběhem infekce Covid-19, je chybná. Nekontrolovaný přenos infekce mezi mladšími jedinci představuje riziko výrazné morbidity [3] a mortality v celé populaci. Kromě ztrát na lidských životech a zdraví by to mělo dopad i na možnosti vykonávat své zaměstnání, zahltilo by to zdravotnictví a tím i omezilo akutní a běžnou péči.
Navíc neexistuje žádný vědecký důkaz dlouhodobé ochranné imunity proti viru SARS-CoV-2 po prodělaném onemocnění [8]; endemický přenos, který by byl důsledkem postupně se snižující imunity, by představoval trvalé riziko pro zranitelné části populace. Taková strategie by pandemii Covid-19 nezastavila a vedla by k novým epidemiím, jak k tomu docházelo u mnoha infekčních onemocnění před zavedením očkování. Dalším důsledkem by bylo nepřijatelné zatížení hospodářství a zdravotnických pracovníků, z nichž mnozí by zemřeli na Covid-19 nebo zažili trauma, protože by museli praktikovat medicínu katastrof. Stále také ještě nerozumíme důvodům, pro něž některé pacienty postihuje dlouhodobý covid [7]. Vymezit skupinu ohrožených jedinců je komplexní úkol, když však vezmeme v úvahu jen osoby ohrožené závažným onemocněním, podíl ohrožených jedinců tvoří v některých regionech až 30 % [12]. Dlouhodobá izolace velkých částí obyvatelstva není prakticky možná a je velmi neetická. Empirické poznatky z mnoha zemí ukazují, že není možné omezit nekontrolované šíření infekce pouze na určité části společnosti. Takový přístup také může prohloubit socioekonomickou nerovnost a strukturální diskriminaci, na něž nás již pandemie upozornila. Zvláštní úsilí o ochranu nejzranitelnějších osob je nezbytné, ale musí jít ruku v ruce s komplexní ochranou obyvatelstva na celospolečenské úrovni.
Ve velké části Evropy, USA a mnoha dalších zemích světa opět čelíme intenzivně se zrychlujícímu nárůstu počtu případů onemocnění Covid-19. Je nezbytné jednat rozhodně a bez otálení. Účinná opatření poskytující nástroje na kontrolu přenosu infekce je třeba provádět na úrovni celé společnosti. Musí být podpořena finančními a sociálními programy, jež povzbudí kladnou celospolečenskou reakci a přispějí k řešení nerovností, které pandemie prohlubuje. V krátkodobém horizontu budou pravděpodobně nutné trvalejší restrikce omezující přenos patogenu a vylepšení neefektivních nástrojů reakce na pandemii, aby se zabránilo budoucím lockdownům. Smyslem těchto omezení je efektivní potlačení šíření infekce viru SARS-CoV-2, jež umožní rychlou detekci lokálních ohnisek šíření a rychlou reakci v podobně efektivních a komplexních nástrojů vyhledávání, testování, trasování, izolace a podpory, aby se život mohl vrátit takřka do normálu, aniž by bylo nutné přistoupit k celospolečenským restrikcím. Ochrana naší ekonomiky je provázána s možností kontroly šíření onemocnění Covid-19. Je nezbytné chránit pracovníky a vystříhat se dlouhodobé nejistoty.
Japonsko, Vietnam, Nový Zéland a další země nám ukázaly, že robustní intervence na ochranu veřejného zdraví umožňují kontrolu přenosu infekce, což umožňuje návrat života téměř k normálu. Takto úspěšných zemí existuje celá řada. Všechny poznatky ukazují jedním směrem: kontrola šíření onemocnění Covid-19 představuje nejlepší způsob, jak chránit naši společnost a ekonomiku až do okamžiku, kdy budeme mít v nadcházejících měsících k dispozici bezpečné a účinné vakcíny a léčebné postupy. Nemůžeme se nechat svést názory, které podkopávají účinnou reakci; je nezbytné, abychom jednali neodkladně a ve shodě s vědeckými poznatky.
Na podporu této výzvy podepište prosím John Snow Memorandum.
Zdroje:
[1] https://covid19.who.int/region/euro/country/cz a https://ourworldindata.org/coronavirus
[2] Memorandum je pojmenovaného podle anglického lékaře Johna Snowa (1813–1858), považovaného za jednoho ze zakladatelů moderní epidemiologie a průkopníka zavádění anestezie a hygieny.
[3] www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32153-X/fulltext. Bylo podpořeno následujícími autoritami a organizacemi v oblasti medicíny a veřejného zdraví https://www.johnsnowmemo.com/endorsements.html
[4] V současnosti už 50 milionů nakažených a více než 1,25 milionů obětí covid19.who.int/?gclid=Cj0KCQiA7qP9BRCLARIsABDaZzh9l5lW1sHhAmaq-z9a5FjBmdPi0NdOrEqPoGJ3cOzSAqcgFSvvLj8aAnR7EALw_wcB.
[5] Hao X Cheng S Wu D Wu T Lin X Wang C Reconstruction of the full transmission dynamics of COVID-19 in Wuhan. Nature. 2020; 584: 420-424.
[6] Verity R Okell LC Dorigatti I et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis. 2020; 20: 669-677.
[7] Nature Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms. Nature. 2020; 586: 170.
[8] Chen Y Tong X Li Y et al. A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients. PLoS Pathog. 2020; 16e1008796.
[9] Parry J COVID-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection. BMJ. 2020; 370m3340.
[10] Flaxman S Mishra S Gandy A et al. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature. 2020; 584: 257-261.
[11] Dehning J Zierenberg J Spitzner FP et al. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science. 2020; 369eabb9789.
[12] Clark A Jit M Warren-Gash C et al. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health. 2020; 8: e1003-e1017.