Translations of the John Snow Memorandum are intended to help international readers. While every effort has been made to ensure accuracy, if there are any differences in the texts, the original version in English is definitive and was the version published in the Lancet and signed by the original authors and signatories. We'd like to thank our volunteer translators for their hard work in helping make the John Snow Memorandum accesible in as many languages as possible.
EL MEMORANDUM JOHN SNOW
El virus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Virus 2) ha infectado a más de 35 millones de personas en todo el mundo causando más de 1 millón de muertes registradas hasta el 12 de octubre de 2020, según la Organización Mundial de la Salud. Considerando que una segunda ola de COVID-19 está afectando a Europa, y con el invierno acercándose, necesitamos una comunicación clara sobre los riesgos que plantea la COVID-19 y sobre las estrategias efectivas para combatirla. En este memorándum, compartimos nuestra opinión sobre el consenso actual basado en la evidencia científica sobre la COVID-19.
El SARS-CoV-2 se propaga fácilmente en proximidad cercana (a través de aerosoles y gotas grandes); mientras que la transmisión a mayor distancia (> 2 m) ocurre a través de aerosoles, especialmente en condiciones de mala ventilación. Su alta infectividad [1] combinada con la susceptibilidad de las poblaciones no expuestas a un nuevo virus, crea las condiciones para una rápida transmisión en la población. La tasa de mortalidad de la COVID-19 es varias veces más alta que la de la gripe estacional [2] y la infección puede provocar una enfermedad persistente, incluso en personas jóvenes previamente sanas (es decir, “COVID prolongado” [3]). No está claro cuánto tiempo dura la inmunidad protectora [4] y, al igual que otros coronavirus estacionales, el SARS-CoV-2 es capaz de reinfectar a personas que ya han tenido la enfermedad, aunque se desconoce la frecuencia de reinfección [5]. La transmisión del virus puede mitigarse mediante el distanciamiento físico, el uso de mascarillas con buen ajuste, la higiene de manos, y evitando las multitudes y los espacios cerrados mal ventilados. Las pruebas rápidas, el rastreo de contactos y el aislamiento también son fundamentales para controlar la transmisión. La Organización Mundial de la Salud ha estado abogando por estas medidas desde el comienzo de la pandemia.
En la fase inicial de la pandemia, muchos países instituyeron confinamientos (restricciones a la población general, incluyendo órdenes de permanecer y trabajar desde casa) para frenar la rápida propagación del virus. Esto fue fundamental para reducir la mortalidad [6],[7], evitar que los servicios de salud colapsaran y ganar tiempo para establecer sistemas de respuesta a la pandemia para suprimir la transmisión después del confinamiento. Aunque los confinamientos han sido muy difíciles en todos lados, afectando sustancialmente la salud física y mental de las personas y dañando la economía, sus efectos a menudo han sido peores en aquellos países que no supieron utilizar el tiempo durante y después del confinamiento para establecer sistemas efectivos de control de la pandemia. A falta de medidas adecuadas y suficientes para gestionar la pandemia y sus impactos en la sociedad, estos países se han enfrentado a continuas restricciones.
Todo esto ha contribuido lógicamente a la desmoralización y la desconfianza en la población. La llegada de una segunda ola y la toma de conciencia de los desafíos futuros que va a plantear la COVID-19, ha llevado a un renovado interés por la llamada ‘herd immunity’ o ‘inmunidad de rebaño’, que sugiere permitir un gran brote incontrolado de COVID-19 en la población de bajo riesgo mientras se protege a las personas más vulnerables. Los defensores de este concepto sugieren que esto conduciría al desarrollo de la inmunidad colectiva adquirida por infección en la población de bajo riesgo y que eventualmente protegería a los mas vulnerables. Esta es una falacia peligrosa que no está respaldada por la evidencia científica.
Cualquier estrategia de gestión basada en inmunidad adquirida a través de una infección natural de COVID-19 es defectuosa. La transmisión incontrolada en personas más jóvenes presenta un riesgo de morbilidad (3) y de mortalidad significativo en toda la población. Además del coste humano, esto afectaría a la población activa en su conjunto y colapsaría la capacidad de los sistemas de salud para prestar atención sanitaria rutinaria y de urgencia.
Además, no hay evidencia de una inmunidad protectora duradera al SARS-CoV-2 después de una infección natural, y la transmisión endémica que podría seguir a una posible disminución de la inmunidad presentaría un riesgo indefinido para las poblaciones vulnerables en el futuro. Una estrategia de este tipo no acabaría con la pandemia de COVID-19, sino que provocaría epidemias recurrentes, como ha sido el caso de numerosas enfermedades infecciosas antes de la llegada de las vacunas. También supondría un estrés inaceptable para la economía y para los profesionales sanitarios, muchos de los cuales han muerto a causa de la COVID-19 o han experimentado consecuencias psicológicas como resultado de tener que practicar la medicina de catástrofes. Además, todavía no entendemos quién podría sufrir la COVID de forma prolongada. Definir quién es vulnerable es complejo, pero incluso si consideramos a los que están en riesgo de enfermedad grave, la proporción de personas vulnerables constituye hasta el 30% de la población en algunas regiones [8]. El aislamiento prolongado de grandes sectores de la población es prácticamente imposible y muy poco ético. La evidencia empírica en muchos países demuestra que no es factible restringir el impacto de los brotes no controlados a sectores particulares de la sociedad. Este enfoque también presenta el riesgo de exacerbar aún más las desigualdades socioeconómicas y de infraestructuras que ya ha puesto al descubierto la pandemia. Los esfuerzos especiales para proteger a los más vulnerables son esenciales, pero deben ser combinados con estrategias comprehensivas para toda la población.
Una vez más, nos enfrentamos a un aumento acelerado de los casos de COVID-19 en gran parte de Europa, Latinoamérica, EE.UU. y muchos otros países del mundo. Es fundamental actuar con decisión y urgencia. Las medidas efectivas para controlar la transmisión deben implementarse ampliamente, y deben estar respaldadas por programas financieros y sociales que apoyen a la sociedad durante este periodo, y aborden las desigualdades que se han agravado por la pandemia. Es probable que todavía se requieran restricciones por periodos cortos, para reducir la transmisión y corregir los ineficaces sistemas de respuesta ante la pandemia, a fin de evitar futuros confinamientos. El propósito de estas restricciones es disminuir eficazmente las infecciones por SARS-CoV-2 hasta niveles bajos, que permitan una detección rápida de brotes localizados y una respuesta rápida mediante la búsqueda, prueba, rastreo, y aislamiento, y sistemas de apoyo para que la vida pueda volver a ser casi normal sin necesidad de restricciones generalizadas. La protección de nuestras economías está indisolublemente ligada al control de la COVID-19. Debemos proteger a nuestra población activa y evitar la incertidumbre duradera.
Japón, Vietnam y Nueva Zelanda, por nombrar algunos países, han demostrado que las respuestas sólidas de salud pública pueden controlar la transmisión, permitiendo que la vida vuelva a ser casi normal, y hay muchas historias de éxito de este tipo. La evidencia es muy clara: controlar la propagación de la COVID-19 en la sociedad es la mejor manera de proteger nuestras sociedades y economías hasta que lleguen vacunas y terapias seguras y efectivas en los próximos meses.
No podemos permitirnos distracciones que socaven una respuesta eficaz; es fundamental que actuemos con urgencia basándonos en la evidencia.
Para apoyar este llamado a la acción, firme el Memorándum de John Snow .
El Memorándum de John Snow se publicó originalmente en Te Lancet el 14 de octubre de 2020.
El SARS-CoV-2 se propaga fácilmente en proximidad cercana (a través de aerosoles y gotas grandes); mientras que la transmisión a mayor distancia (> 2 m) ocurre a través de aerosoles, especialmente en condiciones de mala ventilación. Su alta infectividad [1] combinada con la susceptibilidad de las poblaciones no expuestas a un nuevo virus, crea las condiciones para una rápida transmisión en la población. La tasa de mortalidad de la COVID-19 es varias veces más alta que la de la gripe estacional [2] y la infección puede provocar una enfermedad persistente, incluso en personas jóvenes previamente sanas (es decir, “COVID prolongado” [3]). No está claro cuánto tiempo dura la inmunidad protectora [4] y, al igual que otros coronavirus estacionales, el SARS-CoV-2 es capaz de reinfectar a personas que ya han tenido la enfermedad, aunque se desconoce la frecuencia de reinfección [5]. La transmisión del virus puede mitigarse mediante el distanciamiento físico, el uso de mascarillas con buen ajuste, la higiene de manos, y evitando las multitudes y los espacios cerrados mal ventilados. Las pruebas rápidas, el rastreo de contactos y el aislamiento también son fundamentales para controlar la transmisión. La Organización Mundial de la Salud ha estado abogando por estas medidas desde el comienzo de la pandemia.
En la fase inicial de la pandemia, muchos países instituyeron confinamientos (restricciones a la población general, incluyendo órdenes de permanecer y trabajar desde casa) para frenar la rápida propagación del virus. Esto fue fundamental para reducir la mortalidad [6],[7], evitar que los servicios de salud colapsaran y ganar tiempo para establecer sistemas de respuesta a la pandemia para suprimir la transmisión después del confinamiento. Aunque los confinamientos han sido muy difíciles en todos lados, afectando sustancialmente la salud física y mental de las personas y dañando la economía, sus efectos a menudo han sido peores en aquellos países que no supieron utilizar el tiempo durante y después del confinamiento para establecer sistemas efectivos de control de la pandemia. A falta de medidas adecuadas y suficientes para gestionar la pandemia y sus impactos en la sociedad, estos países se han enfrentado a continuas restricciones.
Todo esto ha contribuido lógicamente a la desmoralización y la desconfianza en la población. La llegada de una segunda ola y la toma de conciencia de los desafíos futuros que va a plantear la COVID-19, ha llevado a un renovado interés por la llamada ‘herd immunity’ o ‘inmunidad de rebaño’, que sugiere permitir un gran brote incontrolado de COVID-19 en la población de bajo riesgo mientras se protege a las personas más vulnerables. Los defensores de este concepto sugieren que esto conduciría al desarrollo de la inmunidad colectiva adquirida por infección en la población de bajo riesgo y que eventualmente protegería a los mas vulnerables. Esta es una falacia peligrosa que no está respaldada por la evidencia científica.
Cualquier estrategia de gestión basada en inmunidad adquirida a través de una infección natural de COVID-19 es defectuosa. La transmisión incontrolada en personas más jóvenes presenta un riesgo de morbilidad (3) y de mortalidad significativo en toda la población. Además del coste humano, esto afectaría a la población activa en su conjunto y colapsaría la capacidad de los sistemas de salud para prestar atención sanitaria rutinaria y de urgencia.
Además, no hay evidencia de una inmunidad protectora duradera al SARS-CoV-2 después de una infección natural, y la transmisión endémica que podría seguir a una posible disminución de la inmunidad presentaría un riesgo indefinido para las poblaciones vulnerables en el futuro. Una estrategia de este tipo no acabaría con la pandemia de COVID-19, sino que provocaría epidemias recurrentes, como ha sido el caso de numerosas enfermedades infecciosas antes de la llegada de las vacunas. También supondría un estrés inaceptable para la economía y para los profesionales sanitarios, muchos de los cuales han muerto a causa de la COVID-19 o han experimentado consecuencias psicológicas como resultado de tener que practicar la medicina de catástrofes. Además, todavía no entendemos quién podría sufrir la COVID de forma prolongada. Definir quién es vulnerable es complejo, pero incluso si consideramos a los que están en riesgo de enfermedad grave, la proporción de personas vulnerables constituye hasta el 30% de la población en algunas regiones [8]. El aislamiento prolongado de grandes sectores de la población es prácticamente imposible y muy poco ético. La evidencia empírica en muchos países demuestra que no es factible restringir el impacto de los brotes no controlados a sectores particulares de la sociedad. Este enfoque también presenta el riesgo de exacerbar aún más las desigualdades socioeconómicas y de infraestructuras que ya ha puesto al descubierto la pandemia. Los esfuerzos especiales para proteger a los más vulnerables son esenciales, pero deben ser combinados con estrategias comprehensivas para toda la población.
Una vez más, nos enfrentamos a un aumento acelerado de los casos de COVID-19 en gran parte de Europa, Latinoamérica, EE.UU. y muchos otros países del mundo. Es fundamental actuar con decisión y urgencia. Las medidas efectivas para controlar la transmisión deben implementarse ampliamente, y deben estar respaldadas por programas financieros y sociales que apoyen a la sociedad durante este periodo, y aborden las desigualdades que se han agravado por la pandemia. Es probable que todavía se requieran restricciones por periodos cortos, para reducir la transmisión y corregir los ineficaces sistemas de respuesta ante la pandemia, a fin de evitar futuros confinamientos. El propósito de estas restricciones es disminuir eficazmente las infecciones por SARS-CoV-2 hasta niveles bajos, que permitan una detección rápida de brotes localizados y una respuesta rápida mediante la búsqueda, prueba, rastreo, y aislamiento, y sistemas de apoyo para que la vida pueda volver a ser casi normal sin necesidad de restricciones generalizadas. La protección de nuestras economías está indisolublemente ligada al control de la COVID-19. Debemos proteger a nuestra población activa y evitar la incertidumbre duradera.
Japón, Vietnam y Nueva Zelanda, por nombrar algunos países, han demostrado que las respuestas sólidas de salud pública pueden controlar la transmisión, permitiendo que la vida vuelva a ser casi normal, y hay muchas historias de éxito de este tipo. La evidencia es muy clara: controlar la propagación de la COVID-19 en la sociedad es la mejor manera de proteger nuestras sociedades y economías hasta que lleguen vacunas y terapias seguras y efectivas en los próximos meses.
No podemos permitirnos distracciones que socaven una respuesta eficaz; es fundamental que actuemos con urgencia basándonos en la evidencia.
Para apoyar este llamado a la acción, firme el Memorándum de John Snow .
El Memorándum de John Snow se publicó originalmente en Te Lancet el 14 de octubre de 2020.
Referencias
1. Hao X, Cheng S, Wu D, Wu T, Lin X, Wang C. Reconstruction of the full transmission dynamics of COVID-19 in Wuhan. Nature 2020; 584: 420–24.
2. Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020; 20: 669–77.
3. Nature. Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms. Nature 2020; 586: 170.
4. Chen Y, Tong X, Li Y, et al. A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients. PLoS Pathog 2020; 16: e1008796.
5. Parry J. COVID-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection. BMJ 2020; 370: m3340.
6. Flaxman S, Mishra S, Gandy A, et al. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature 2020; 584: 257–61.
7. Dehning J, Zierenberg J, Spitzner FP, et al. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science 2020; 369: eabb9789.
8. Clark A, Jit M, Warren-Gash C, et al. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health 2020; 8: e1003–17.
1. Hao X, Cheng S, Wu D, Wu T, Lin X, Wang C. Reconstruction of the full transmission dynamics of COVID-19 in Wuhan. Nature 2020; 584: 420–24.
2. Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020; 20: 669–77.
3. Nature. Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms. Nature 2020; 586: 170.
4. Chen Y, Tong X, Li Y, et al. A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients. PLoS Pathog 2020; 16: e1008796.
5. Parry J. COVID-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection. BMJ 2020; 370: m3340.
6. Flaxman S, Mishra S, Gandy A, et al. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature 2020; 584: 257–61.
7. Dehning J, Zierenberg J, Spitzner FP, et al. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science 2020; 369: eabb9789.
8. Clark A, Jit M, Warren-Gash C, et al. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health 2020; 8: e1003–17.