Translations of the John Snow Memorandum are intended to help international readers. While every effort has been made to ensure accuracy, if there are any differences in the texts, the original version in English is definitive and was the version published in the Lancet and signed by the original authors and signatories. We'd like to thank our volunteer translators for their hard work in helping make the John Snow Memorandum accesible in as many languages as possible.
John Snow Memorandum
Das Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) hat weltweit mehr als 35 Millionen Menschen infiziert und, laut WHO, bis zum 12. Oktober 2020 mehr als 1 Million Todesfälle verursacht. Im Angesicht einer zweiten COVID-19 Welle, von der Europa gerade betroffen ist, und einem nahenden Winters, brauchen wir eine klare Kommunikation über die von COVID-19 ausgehenden Risiken und über wirksame Strategien zu deren Bekämpfung. An dieser Stelle teilen wir unsere Ansichten über den derzeitigen evidenzbasierten wissenschaftlichen Konsens zu COVID-19.
SARS-CoV-2 breitet sich durch direkten Kontakt (über größere Tröpfchen und Aerosole) und durch Aerosole über größere Entfernungen aus, vor allem unter schlechten Belüftungbedingungen. Seine hohe Infektiosität (1) in Kombination mit der Empfänglichkeit einer immunologisch naiven Population für diese neue Virus schafft die Voraussetzungen für eine rasche Ausbreitung in der Bevölkerung. Die Infektionssterblichkeit von COVID-19 ist um ein Vielfaches höher als die der saisonalen Grippe (2), und die Infektion kann auch bei jungen, zuvor gesunden, Menschen (d.h. «Long COVID» (3)) zu einer anhaltender Erkrankung führen. Es ist unklar, wie lange eine schützende Immunität anhält (4). Genauso wie andere saisonale Coronaviren ist SARS-CoV-2 in der Lage, Menschen nach einer überstandenen Erstinfektion erneut zu infizieren. Die Häufigkeit einer erneuten Infektion ist jedoch noch unbekannt (5). Die Übertragung des Virus kann durch Abstandhalten, Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes, Handhygiene, Husten- und Nies-Etikette sowie durch Vermeidung von Menschenansammlungen und schlecht belüfteten Räumen eingedämmt werden. Schnelltests, Kontaktverfolgung und Isolierung sind ebenfalls entscheidend für die Kontrolle der Weiterübertragung. Die Weltgesundheitsorganisation setzt sich seit Beginn der Pandemie für diese Maßnahmen ein.
In der Anfangsphase der Pandemie haben viele Länder Lockdowns (allgemeine Einschränkungen der Bevölkerung, einschließlich der Anordnung, zu Hause zu bleiben und von zu Hause aus zu arbeiten) eingeführt, um die rasche Ausbreitung des Virus zu verlangsamen. Dies war unerlässlich, um die Sterblichkeitsrate zu senken (6, 7), eine Überlastung der Gesundheitssysteme zu verhindern, und um Zeit für den Aufbau von Reaktionssystemen zur Kontrolle der Pandemie zu gewinnen, um die Weiterübertragung nach Ende des Lockdowns zu unterdrücken. Obwohl die Lockdowns stark in das Leben der Bevölkerung eingegriffen haben, die psychische und physische Gesundheit in dieser Zeit erheblich beeinträchtigt wurde und auch der Wirtschaft geschadet haben, waren die gesellschaftlichen Auswirkungen vor allem in jenen Ländern umso schlimmer, die die Zeit während und nach der Abriegelung nicht genutzt haben, um wirksame Pandemiekontrollsysteme aufzubauen. In Ermangelung angemessener Vorkehrungen zur Bewältigung der Pandemie und ihrer gesellschaftlichen Auswirkungen sehen sich diese Länder weiterhin anhaltenden Beschränkungen ausgesetzt.
Dies hat verständlicherweise zu einer weit verbreiteten Entmutigung und einem schwindenden Vertrauen geführt. Der Beginn der zweiten Welle und die Erkenntnis der vor uns liegenden Herausforderungen hat zu einem erneuten Interesse an der sogenannten Herdenimmunität-Strategie, die vorschlägt, einen großen unkontrollierten Ausbruch in Bevölkerungsgruppen mit einem niedrigen Risiko zuzulassen und gleichzeitig Hochrisikopatienten zu schützen. Befürworter argumentieren, dass dies zur Entwicklung einer Infektions-vermittelten Populationsimmunität in der Bevölkerung mit niedrigem Risiko führen würde, die letztendlich Hochrisikopatienten schützen würde. Dies ist ein gefährlicher Trugschluss, der nicht durch wissenschaftliche Beweise belegt ist.
Eine Strategie zum Management einer Pandemie wie COVID-19, welche auf eine natürliche Immunität durch Infektion baut, ist mangelhaft. Eine unkontrollierte Zirkulation in den jüngeren Altergruppen birgt das Risiko einer erheblichen Morbidität (3) und Mortalität in der gesamten Bevölkerung. Zusätzlich zu den menschlichen Folgen würde sich dies auf die Verfügbarkeit von Arbeitskräften auswirken und die Bereitstellung von Akut- und Routineversorgung durch das Gesundheitssystem überfordern.
Darüber hinaus gibt es keine Belege für eine dauerhaft schützende Immunität gegen SARS-CoV-2 nach einer natürlichen Infektion (4). Die endemische Übertragung von SARS-CoV-2, als Folge einer schwindenden Immunität, würde auf unbestimmte Zeit ein Risiko für gefährdete Bevölkerungsgruppen darstellen. Eine solche Strategie würde die COVID-19-Pandemie nicht beenden, sondern zu wiederkehrenden Epidemien führen, wie dies bei zahlreichen Infektionskrankheiten vor dem Aufkommen der Impfung der Fall war. Sie würde auch eine inakzeptable Belastung für die Wirtschaft und das Gesundheitspersonal darstellen, von denen viele an COVID-19 gestorben sind oder ein Trauma erlitten haben, weil sie Katastrophenmedizin praktizieren mussten. Darüber hinaus verstehen wir immer noch nicht, welche Bevölkerungsgruppen an den Langzeitfolgen («Long COVID») leiden (3). Zu definieren, wer gefährdet ist, schwer oder dauerhaft an COVID-19 zu erkranken oder zu sterben ist komplex. Jedoch selbst wenn man nur Personen berücksichtigt, die ein hohes Risiko für einen schweren Erkrankungsverlauf haben, kann der Anteil der gefährdeten Personen in einigen Regionen bis zu 30% der Bevölkerung ausmachen (8). Eine längere Isolierung großer Teile der Bevölkerung ist praktisch unmöglich und höchst unethisch. Empirische Erkenntnisse aus vielen Ländern zeigen, dass es unmöglich ist, unkontrollierte Ausbrüche auf bestimmte Teile der Gesellschaft zu beschränken. Ein solcher Ansatz birgt auch die Gefahr, dass sich die sozioökonomischen Ungleichheiten und strukturellen Diskriminierungen, die durch die Pandemie bereits offengelegt wurden, noch weiter verschärfen. Besondere Anstrengungen zum Schutz der Schwächsten sind unerlässlich, müssen aber mit mehrgleisigen Strategien auf Bevölkerungsebene einhergehen.
Wieder einmal sehen wir uns mit einem rapide zunehmenden Anstieg der COVID-19-Fälle in weiten Teilen Europas, in den USA und in vielen anderen Ländern der Welt konfrontiert. Es ist entscheidend, entschlossen und sofort zu handeln. Wirksame Maßnahmen, die die Übertragung unterdrücken und kontrollieren, müssen auf breiter Basis umgesetzt werden. Sie müssen durch finanzielle und soziale Programme unterstützt werden, die das gesellschaftliche Engagement gegen die Pandemie fördern und die sozialen Ungleichheiten adressieren, die durch die Pandemie verstärkt wurden. Kurzfristig werden wahrscheinlich weitere Einschränkungen erforderlich sein, um die Übertragung zu reduzieren und ineffektive Reaktionssysteme zur Kontrolle der Pandemie zu verbessern, die weitere Lockdowns verhindern. Zweck dieser Beschränkungen ist die wirksame Unterdrückung von SARS-CoV-2-Infektionen auf ein niedriges Niveau, das eine rasche Erkennung lokalisierter Ausbrüche und eine rasche Reaktion durch effiziente und umfassende Systeme zur Erkennung, Testung, Kontakt-Nachverfolgung und Isolierung ermöglicht, so dass das Leben ohne die Notwendigkeit weiterer umfassender Beschränkungen wieder nahezu normal verlaufen kann. Der Schutz unserer Volkswirtschaften ist untrennbar mit der Kontrolle von COVID-19 verbunden. Wir müssen unsere Arbeitskräfte schützen und langfristige Ungewissheit vermeiden.
Japan, Vietnam und Neuseeland, um nur einige Länder zu nennen, haben gezeigt, dass effektive Reaktionen des öffentlichen Gesundheitswesens die Übertragung kontrollieren können, so dass das Leben wieder zu einem nahezu normalen Zustand zurückkehren kann, und es gibt viele solcher Erfolgsgeschichten. Die Beweise sind eindeutig: Die Eindämmung der Verbreitung von COVID-19 auf Populationsebene ist der beste Weg, unsere Gesellschaften und Volkswirtschaften zu schützen, bis in den kommenden Monaten sichere und wirksame Impfstoffe und Therapeutika zur Verfügung stehen.
Wir können uns keine Ablenkungen leisten, die eine effektive Reaktion untergraben; es ist essenziell, dass wir sofort auf der Grundlage von Evidenz handeln.
Referenzen
1. Hao X, Cheng S, Wu D, Wu T, Lin X, Wang C. Reconstruction of the full transmission dynamics of COVID-19 in Wuhan. Nature 2020; 584: 420–24.
2. Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020; 20: 669–77.
3. Nature. Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms. Nature 2020; 586: 170.
4. Chen Y, Tong X, Li Y, et al. A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients. PLoS Pathog 2020; 16: e1008796.
5. Parry J. COVID-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection. BMJ 2020; 370: m3340.
6. Flaxman S, Mishra S, Gandy A, et al. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature 2020; 584: 257–61.
7. Dehning J, Zierenberg J, Spitzner FP, et al. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science 2020; 369: eabb9789.
8. Clark A, Jit M, Warren-Gash C, et al. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health 2020; 8: e1003–17.
SARS-CoV-2 breitet sich durch direkten Kontakt (über größere Tröpfchen und Aerosole) und durch Aerosole über größere Entfernungen aus, vor allem unter schlechten Belüftungbedingungen. Seine hohe Infektiosität (1) in Kombination mit der Empfänglichkeit einer immunologisch naiven Population für diese neue Virus schafft die Voraussetzungen für eine rasche Ausbreitung in der Bevölkerung. Die Infektionssterblichkeit von COVID-19 ist um ein Vielfaches höher als die der saisonalen Grippe (2), und die Infektion kann auch bei jungen, zuvor gesunden, Menschen (d.h. «Long COVID» (3)) zu einer anhaltender Erkrankung führen. Es ist unklar, wie lange eine schützende Immunität anhält (4). Genauso wie andere saisonale Coronaviren ist SARS-CoV-2 in der Lage, Menschen nach einer überstandenen Erstinfektion erneut zu infizieren. Die Häufigkeit einer erneuten Infektion ist jedoch noch unbekannt (5). Die Übertragung des Virus kann durch Abstandhalten, Verwendung eines Mund-Nasen-Schutzes, Handhygiene, Husten- und Nies-Etikette sowie durch Vermeidung von Menschenansammlungen und schlecht belüfteten Räumen eingedämmt werden. Schnelltests, Kontaktverfolgung und Isolierung sind ebenfalls entscheidend für die Kontrolle der Weiterübertragung. Die Weltgesundheitsorganisation setzt sich seit Beginn der Pandemie für diese Maßnahmen ein.
In der Anfangsphase der Pandemie haben viele Länder Lockdowns (allgemeine Einschränkungen der Bevölkerung, einschließlich der Anordnung, zu Hause zu bleiben und von zu Hause aus zu arbeiten) eingeführt, um die rasche Ausbreitung des Virus zu verlangsamen. Dies war unerlässlich, um die Sterblichkeitsrate zu senken (6, 7), eine Überlastung der Gesundheitssysteme zu verhindern, und um Zeit für den Aufbau von Reaktionssystemen zur Kontrolle der Pandemie zu gewinnen, um die Weiterübertragung nach Ende des Lockdowns zu unterdrücken. Obwohl die Lockdowns stark in das Leben der Bevölkerung eingegriffen haben, die psychische und physische Gesundheit in dieser Zeit erheblich beeinträchtigt wurde und auch der Wirtschaft geschadet haben, waren die gesellschaftlichen Auswirkungen vor allem in jenen Ländern umso schlimmer, die die Zeit während und nach der Abriegelung nicht genutzt haben, um wirksame Pandemiekontrollsysteme aufzubauen. In Ermangelung angemessener Vorkehrungen zur Bewältigung der Pandemie und ihrer gesellschaftlichen Auswirkungen sehen sich diese Länder weiterhin anhaltenden Beschränkungen ausgesetzt.
Dies hat verständlicherweise zu einer weit verbreiteten Entmutigung und einem schwindenden Vertrauen geführt. Der Beginn der zweiten Welle und die Erkenntnis der vor uns liegenden Herausforderungen hat zu einem erneuten Interesse an der sogenannten Herdenimmunität-Strategie, die vorschlägt, einen großen unkontrollierten Ausbruch in Bevölkerungsgruppen mit einem niedrigen Risiko zuzulassen und gleichzeitig Hochrisikopatienten zu schützen. Befürworter argumentieren, dass dies zur Entwicklung einer Infektions-vermittelten Populationsimmunität in der Bevölkerung mit niedrigem Risiko führen würde, die letztendlich Hochrisikopatienten schützen würde. Dies ist ein gefährlicher Trugschluss, der nicht durch wissenschaftliche Beweise belegt ist.
Eine Strategie zum Management einer Pandemie wie COVID-19, welche auf eine natürliche Immunität durch Infektion baut, ist mangelhaft. Eine unkontrollierte Zirkulation in den jüngeren Altergruppen birgt das Risiko einer erheblichen Morbidität (3) und Mortalität in der gesamten Bevölkerung. Zusätzlich zu den menschlichen Folgen würde sich dies auf die Verfügbarkeit von Arbeitskräften auswirken und die Bereitstellung von Akut- und Routineversorgung durch das Gesundheitssystem überfordern.
Darüber hinaus gibt es keine Belege für eine dauerhaft schützende Immunität gegen SARS-CoV-2 nach einer natürlichen Infektion (4). Die endemische Übertragung von SARS-CoV-2, als Folge einer schwindenden Immunität, würde auf unbestimmte Zeit ein Risiko für gefährdete Bevölkerungsgruppen darstellen. Eine solche Strategie würde die COVID-19-Pandemie nicht beenden, sondern zu wiederkehrenden Epidemien führen, wie dies bei zahlreichen Infektionskrankheiten vor dem Aufkommen der Impfung der Fall war. Sie würde auch eine inakzeptable Belastung für die Wirtschaft und das Gesundheitspersonal darstellen, von denen viele an COVID-19 gestorben sind oder ein Trauma erlitten haben, weil sie Katastrophenmedizin praktizieren mussten. Darüber hinaus verstehen wir immer noch nicht, welche Bevölkerungsgruppen an den Langzeitfolgen («Long COVID») leiden (3). Zu definieren, wer gefährdet ist, schwer oder dauerhaft an COVID-19 zu erkranken oder zu sterben ist komplex. Jedoch selbst wenn man nur Personen berücksichtigt, die ein hohes Risiko für einen schweren Erkrankungsverlauf haben, kann der Anteil der gefährdeten Personen in einigen Regionen bis zu 30% der Bevölkerung ausmachen (8). Eine längere Isolierung großer Teile der Bevölkerung ist praktisch unmöglich und höchst unethisch. Empirische Erkenntnisse aus vielen Ländern zeigen, dass es unmöglich ist, unkontrollierte Ausbrüche auf bestimmte Teile der Gesellschaft zu beschränken. Ein solcher Ansatz birgt auch die Gefahr, dass sich die sozioökonomischen Ungleichheiten und strukturellen Diskriminierungen, die durch die Pandemie bereits offengelegt wurden, noch weiter verschärfen. Besondere Anstrengungen zum Schutz der Schwächsten sind unerlässlich, müssen aber mit mehrgleisigen Strategien auf Bevölkerungsebene einhergehen.
Wieder einmal sehen wir uns mit einem rapide zunehmenden Anstieg der COVID-19-Fälle in weiten Teilen Europas, in den USA und in vielen anderen Ländern der Welt konfrontiert. Es ist entscheidend, entschlossen und sofort zu handeln. Wirksame Maßnahmen, die die Übertragung unterdrücken und kontrollieren, müssen auf breiter Basis umgesetzt werden. Sie müssen durch finanzielle und soziale Programme unterstützt werden, die das gesellschaftliche Engagement gegen die Pandemie fördern und die sozialen Ungleichheiten adressieren, die durch die Pandemie verstärkt wurden. Kurzfristig werden wahrscheinlich weitere Einschränkungen erforderlich sein, um die Übertragung zu reduzieren und ineffektive Reaktionssysteme zur Kontrolle der Pandemie zu verbessern, die weitere Lockdowns verhindern. Zweck dieser Beschränkungen ist die wirksame Unterdrückung von SARS-CoV-2-Infektionen auf ein niedriges Niveau, das eine rasche Erkennung lokalisierter Ausbrüche und eine rasche Reaktion durch effiziente und umfassende Systeme zur Erkennung, Testung, Kontakt-Nachverfolgung und Isolierung ermöglicht, so dass das Leben ohne die Notwendigkeit weiterer umfassender Beschränkungen wieder nahezu normal verlaufen kann. Der Schutz unserer Volkswirtschaften ist untrennbar mit der Kontrolle von COVID-19 verbunden. Wir müssen unsere Arbeitskräfte schützen und langfristige Ungewissheit vermeiden.
Japan, Vietnam und Neuseeland, um nur einige Länder zu nennen, haben gezeigt, dass effektive Reaktionen des öffentlichen Gesundheitswesens die Übertragung kontrollieren können, so dass das Leben wieder zu einem nahezu normalen Zustand zurückkehren kann, und es gibt viele solcher Erfolgsgeschichten. Die Beweise sind eindeutig: Die Eindämmung der Verbreitung von COVID-19 auf Populationsebene ist der beste Weg, unsere Gesellschaften und Volkswirtschaften zu schützen, bis in den kommenden Monaten sichere und wirksame Impfstoffe und Therapeutika zur Verfügung stehen.
Wir können uns keine Ablenkungen leisten, die eine effektive Reaktion untergraben; es ist essenziell, dass wir sofort auf der Grundlage von Evidenz handeln.
Referenzen
1. Hao X, Cheng S, Wu D, Wu T, Lin X, Wang C. Reconstruction of the full transmission dynamics of COVID-19 in Wuhan. Nature 2020; 584: 420–24.
2. Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020; 20: 669–77.
3. Nature. Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms. Nature 2020; 586: 170.
4. Chen Y, Tong X, Li Y, et al. A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients. PLoS Pathog 2020; 16: e1008796.
5. Parry J. COVID-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection. BMJ 2020; 370: m3340.
6. Flaxman S, Mishra S, Gandy A, et al. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature 2020; 584: 257–61.
7. Dehning J, Zierenberg J, Spitzner FP, et al. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science 2020; 369: eabb9789.
8. Clark A, Jit M, Warren-Gash C, et al. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health 2020; 8: e1003–17.