Translations of the John Snow Memorandum are intended to help international readers. While every effort has been made to ensure accuracy, if there are any differences in the texts, the original version in English is definitive and was the version published in the Lancet and signed by the original authors and signatories. We'd like to thank our volunteer translators for their hard work in helping make the John Snow Memorandum accesible in as many languages as possible.
JOHN SNOW -MUISTIO
Vakava äkillinen hengitystieoireyhtymä koronavirus 2 (SARS-CoV-2) on tartuttanut maailmanlaajuisesti yli 35 miljoonaa ihmistä ja Maailman terveysjärjestö on kirjannut yli miljoona kuolemantapausta 12. lokakuuta 2020 mennessä. Toisen koronavirusaallon vaikuttaessa Eurooppaan ja talven lähestyessä tarvitsemme selkeää viestintää COVID-19:n aiheuttamista riskeistä ja tehokkaita strategioita niiden torjumiseksi. Jaamme tässä näkemyksemme nykyisestä näyttöön perustuvasta koronavirustautia koskevasta yhteisymmärryksestä.
Koronavirus SARS-CoV-2 tarttuu lähikontaktissa (suurempien pisaroiden ja aerosolien välityksellä) ja pidemmällä kantamalla aerosolien välityksellä, erityisesti olosuhteissa, joissa ilmanvaihto on heikkoa. Koronaviruksen korkea tartunnan aiheuttamiskyky [1] sekä aiemmin virusta kohtaamattomien väestönosien alttius virukselle luo edellytykset nopealle leviämiselle väestössä. Koronavirustaudin infektiokuolleisuus (engl. infection fatality rate, IFR) on moninkertainen kausiluonteiseen influenssaan verrattuna [2], ja infektio voi johtaa pitkäaikaiseen sairauteen myös nuorten aiemmin terveiden ihmisten tapauksessa (toisin sanoen long COVID, suom. koronavirustaudin pitkittynyt tautimuoto [3]). Ei tiedetä kuinka kauan suojaava immuniteetti säilyy [4], ja muiden kausiluonteisten koronavirusten tavoin SARS-CoV-2 voi tarttua uudelleen jo siihen sairastuneisiin, mutta uudelleentartunnan esiintymistiheyttä ei tunneta [5]. Viruksen leviämistä voidaan hillitä fyysisen etäisyyden, kasvosuojusten, käsi- ja hengityshygienian avulla sekä välttämällä väkijoukkoja ja huonosti tuuletettuja tiloja. Nopea testaus, kontaktien jäljittäminen ja eristäminen ovat myös tärkeitä leviämisen hallinnassa. Maailman terveysjärjestö on kannattanut näitä toimenpiteitä pandemian varhaisista vaiheista alkaen.
Pandemian alkuvaiheessa monet maat käyttivät sulkutoimia (yleisiä väestörajoituksia, mukaan lukien määräykset pysyä kotona ja työskennellä kotoa käsin) viruksen nopean leviämisen hidastamiseksi. Tämä oli välttämätöntä kuolleisuuden vähentämiseksi [6,7], terveydenhuoltopalveluiden ylikuormittumisen estämiseksi ja ajan hankkimiseksi, jotta sulkutoimien jälkeen on saatu rakennettua pandemian torjuntajärjestelmät leviämisen tukahduttamiseksi. Vaikka sulkutoimet ovat olleet häiriöksi, vaikuttaneet merkittävästi henkiseen ja fyysiseen terveyteen sekä vahingoittaneet taloutta, vaikutukset ovat usein olleet pahempia maissa, jotka eivät kyenneet sulkutoimien aikana tai niiden jälkeen luomaan tehokkaita pandemian hallintajärjestelmiä. Koska pandemian ja sen yhteiskunnallisten vaikutusten hallitsemiseksi ei ollut näissä maissa riittäviä valmiuksia, niissä on jouduttu käyttämään jatkuvia rajoituksia.
Tämä on ymmärrettävästi johtanut laajalle levinneeseen kansalaisten lamaantumiseen ja luottamuksen rapautumiseen. Toisen aallon saapuminen ja tulevien haasteiden ymmärtäminen ovat johtaneet uudelleen virinneeseen kiinnostukseen niin sanottua laumasuojalähestymistapaa kohtaan. Lähestymistavan mukaan taudin annetaan levitä hallitsemattomasti vähäriskisen väestön keskuudessa haavoittuvassa asemassa olevia suojellen. Lähestymistavan kannattajien mukaan näin saavutettaisiin tartuntalähtöinen väestötason immuniteetti vähäriskisessä väestössä, mikä lopulta suojelisi haavoittuvia. Tämä on vaarallinen virhepäätelmä, jota tieteelliset todisteet eivät tue.
Kaikki pandemianhallintastrategiat, jotka perustuvat koronavirustaudin aiheuttamien luonnollisten tartuntojen tuomaan immuniteettiin, ovat virheellisiä. Hallitsematon leviäminen nuoremmissa ikäryhmissä muodostaa merkittävän sairastavuuden [3] ja kuolleisuuden riskin koko väestössä. Inhimillisten kustannusten lisäksi tämä vaikuttaisi koko työväestöön ja ylittäisi terveydenhuoltojärjestelmän kyvyn tarjota välitöntä ja rutiininomaista hoitoa.
Lisäksi ei ole näyttöä siitä, että SARS-CoV-2:lle syntyisi pitkäkestoinen immuniteettisuoja luonnollisen tartunnan yhteydessä [4], ja ajan kuluessa heikkenevän immuniteetin aiheuttama kotoperäinen leviäminen uhkaisi riskiryhmiä määrittelemättömän pitkän ajan. Tällainen strategia ei pysäyttäisi koronapandemiaa, vaan johtaisi toistuviin epidemioihin, kuten lukuisten tartuntatautien kohdalla kävi ennen rokotteiden tuloa. Tämä rasittaisi myös taloutta ja terveydenhuollon työntekijöitä, joista monet ovat kuolleet koronavirustautiin tai kokeneet traumoja jouduttuaan toteuttamaan katastrofilääketiedettä. Emme vieläkään ymmärrä, ketkä voivat kärsiä koronavirustaudin pitkittyneistä oireista [3]. Riskiryhmiin kuuluvien määritteleminen on monimutkaista, mutta jos otamme huomioon vakavan taudin riskissä olevat, riskiryhmään kuuluu joillakin alueilla jopa 30 prosenttia väestöstä [8]. Suurten väestöryhmien pitkäaikainen eristäminen on käytännössä mahdotonta ja hyvin epäeettistä. Empiiriset todisteet monista maista osoittavat, että hallitsematonta viruksen leviämistä ei ole mahdollista rajoittaa tiettyihin yhteiskunnan osiin. Tällainen lähestymistapa saattaa myös pahentaa edelleen pandemian jo paljastamaa sosioekonomista eriarvoisuutta ja rakenteellista syrjintää. Erityiset ponnistelut heikoimmassa asemassa olevien suojelemiseksi ovat välttämättömiä, mutta niiden on kuljettava käsi kädessä monitahoisten väestötason strategioiden kanssa.
Jälleen kerran koronatapaukset lisääntyvät nopeasti suuressa osassa Eurooppaa, Yhdysvaloissa ja monissa muissa maissa ympäri maailmaa. On ratkaisevan tärkeää toimia päättäväisesti ja nopeasti. Tehokkaat toimenpiteet, jotka tukahduttavat ja hallitsevat leviämistä, on pantava laajasti toimeen, ja niitä on tuettava taloudellisin ja sosiaalisin ohjelmin, jotka kannustavat yhteisöä toimimaan leviämisen estämiseksi ja puuttuvat pandemian aiheuttamaan kasvaneeseen eriarvoisuuteen. Rajoitusten jatkaminen on todennäköisesti tarpeen lyhyellä aikavälillä, jotta tartuntoja voidaan vähentää ja korjata tehottomia pandemian torjuntajärjestelmiä, tulevien sulkutoimien estämiseksi. Näiden rajoitusten tarkoituksena on tehokkaasti tukahduttaa SARS-CoV-2-tartunnat matalalle tasolle, mikä mahdollistaa paikallisten tautipesäkkeiden nopean havaitsemisen ja nopean toiminnan tehokkaiden ja kattavien etsimis-, testaus-, jäljitys- eristämis- ja tukijärjestelmien avulla, jotta elämä voi palata lähes normaaliin ilman yleisiä rajoituksia. Kansantalouksiemme suojeleminen on erottamaton osa koronavirustaudin hallintaa. Meidän on suojeltava työntekijöitä ja vältettävä pitkäaikaista epävarmuutta.
Japani, Vietnam ja Uusi-Seelanti ovat – muutamia maita mainitaksemme – osoittaneet, että vankat kansanterveydelliset toimet voivat hallita taudin leviämistä, jolloin elämä voi palata lähes normaalia, ja näitä menestystarinoita on useita. Todistusaineisto on selkeä: koronavirustaudin tartuntojen hallitseminen väestötasolla on paras tapa yhteiskuntiemme ja kansantalouksiemme suojelemiseksi, kunnes turvalliset ja tehokkaat rokotteet ja lääkehoidot saadaan tulevien kuukausien kuluessa.
Meillä ei ole varaa häiriötekijöihin, jotka vaarantavat tehokkaan toiminnan; on tärkeää, että toimimme kiireellisesti todisteiden valossa.
--
Voit tukea tätä julistusta allekirjoittamalla John Snow -muistion.
John Snow -muistio julkaistiin alun perin The Lancet -tiedelehdessä 14. lokakuuta 2020.
--
Viitteet
[1] Hao X, Cheng S, Wu D, Wu T, Lin X, Wang C. Reconstruction of the full transmission dynamics of COVID-19 in Wuhan. Nature 2020; 584: 420–24.
[2] Verity R, Okell LC, Dorigatti I, ym. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020; 20: 669–77.
[3] Nature. Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms. Nature 2020; 586: 170.
[4] Chen Y, Tong X, Li Y, ym. A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients. PLoS Pathog 2020; 16: e1008796.
[5] Parry J. COVID-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection. BMJ 2020; 370: m3340.
[6] Flaxman S, Mishra S, Gandy A, ym. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature 2020; 584: 257–61.
[7] Dehning J, Zierenberg J, Spitzner FP, ym. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science 2020; 369: eabb9789.
[8] Clark A, Jit M, Warren-Gash C, ym. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health 2020; 8: e1003–17.
Koronavirus SARS-CoV-2 tarttuu lähikontaktissa (suurempien pisaroiden ja aerosolien välityksellä) ja pidemmällä kantamalla aerosolien välityksellä, erityisesti olosuhteissa, joissa ilmanvaihto on heikkoa. Koronaviruksen korkea tartunnan aiheuttamiskyky [1] sekä aiemmin virusta kohtaamattomien väestönosien alttius virukselle luo edellytykset nopealle leviämiselle väestössä. Koronavirustaudin infektiokuolleisuus (engl. infection fatality rate, IFR) on moninkertainen kausiluonteiseen influenssaan verrattuna [2], ja infektio voi johtaa pitkäaikaiseen sairauteen myös nuorten aiemmin terveiden ihmisten tapauksessa (toisin sanoen long COVID, suom. koronavirustaudin pitkittynyt tautimuoto [3]). Ei tiedetä kuinka kauan suojaava immuniteetti säilyy [4], ja muiden kausiluonteisten koronavirusten tavoin SARS-CoV-2 voi tarttua uudelleen jo siihen sairastuneisiin, mutta uudelleentartunnan esiintymistiheyttä ei tunneta [5]. Viruksen leviämistä voidaan hillitä fyysisen etäisyyden, kasvosuojusten, käsi- ja hengityshygienian avulla sekä välttämällä väkijoukkoja ja huonosti tuuletettuja tiloja. Nopea testaus, kontaktien jäljittäminen ja eristäminen ovat myös tärkeitä leviämisen hallinnassa. Maailman terveysjärjestö on kannattanut näitä toimenpiteitä pandemian varhaisista vaiheista alkaen.
Pandemian alkuvaiheessa monet maat käyttivät sulkutoimia (yleisiä väestörajoituksia, mukaan lukien määräykset pysyä kotona ja työskennellä kotoa käsin) viruksen nopean leviämisen hidastamiseksi. Tämä oli välttämätöntä kuolleisuuden vähentämiseksi [6,7], terveydenhuoltopalveluiden ylikuormittumisen estämiseksi ja ajan hankkimiseksi, jotta sulkutoimien jälkeen on saatu rakennettua pandemian torjuntajärjestelmät leviämisen tukahduttamiseksi. Vaikka sulkutoimet ovat olleet häiriöksi, vaikuttaneet merkittävästi henkiseen ja fyysiseen terveyteen sekä vahingoittaneet taloutta, vaikutukset ovat usein olleet pahempia maissa, jotka eivät kyenneet sulkutoimien aikana tai niiden jälkeen luomaan tehokkaita pandemian hallintajärjestelmiä. Koska pandemian ja sen yhteiskunnallisten vaikutusten hallitsemiseksi ei ollut näissä maissa riittäviä valmiuksia, niissä on jouduttu käyttämään jatkuvia rajoituksia.
Tämä on ymmärrettävästi johtanut laajalle levinneeseen kansalaisten lamaantumiseen ja luottamuksen rapautumiseen. Toisen aallon saapuminen ja tulevien haasteiden ymmärtäminen ovat johtaneet uudelleen virinneeseen kiinnostukseen niin sanottua laumasuojalähestymistapaa kohtaan. Lähestymistavan mukaan taudin annetaan levitä hallitsemattomasti vähäriskisen väestön keskuudessa haavoittuvassa asemassa olevia suojellen. Lähestymistavan kannattajien mukaan näin saavutettaisiin tartuntalähtöinen väestötason immuniteetti vähäriskisessä väestössä, mikä lopulta suojelisi haavoittuvia. Tämä on vaarallinen virhepäätelmä, jota tieteelliset todisteet eivät tue.
Kaikki pandemianhallintastrategiat, jotka perustuvat koronavirustaudin aiheuttamien luonnollisten tartuntojen tuomaan immuniteettiin, ovat virheellisiä. Hallitsematon leviäminen nuoremmissa ikäryhmissä muodostaa merkittävän sairastavuuden [3] ja kuolleisuuden riskin koko väestössä. Inhimillisten kustannusten lisäksi tämä vaikuttaisi koko työväestöön ja ylittäisi terveydenhuoltojärjestelmän kyvyn tarjota välitöntä ja rutiininomaista hoitoa.
Lisäksi ei ole näyttöä siitä, että SARS-CoV-2:lle syntyisi pitkäkestoinen immuniteettisuoja luonnollisen tartunnan yhteydessä [4], ja ajan kuluessa heikkenevän immuniteetin aiheuttama kotoperäinen leviäminen uhkaisi riskiryhmiä määrittelemättömän pitkän ajan. Tällainen strategia ei pysäyttäisi koronapandemiaa, vaan johtaisi toistuviin epidemioihin, kuten lukuisten tartuntatautien kohdalla kävi ennen rokotteiden tuloa. Tämä rasittaisi myös taloutta ja terveydenhuollon työntekijöitä, joista monet ovat kuolleet koronavirustautiin tai kokeneet traumoja jouduttuaan toteuttamaan katastrofilääketiedettä. Emme vieläkään ymmärrä, ketkä voivat kärsiä koronavirustaudin pitkittyneistä oireista [3]. Riskiryhmiin kuuluvien määritteleminen on monimutkaista, mutta jos otamme huomioon vakavan taudin riskissä olevat, riskiryhmään kuuluu joillakin alueilla jopa 30 prosenttia väestöstä [8]. Suurten väestöryhmien pitkäaikainen eristäminen on käytännössä mahdotonta ja hyvin epäeettistä. Empiiriset todisteet monista maista osoittavat, että hallitsematonta viruksen leviämistä ei ole mahdollista rajoittaa tiettyihin yhteiskunnan osiin. Tällainen lähestymistapa saattaa myös pahentaa edelleen pandemian jo paljastamaa sosioekonomista eriarvoisuutta ja rakenteellista syrjintää. Erityiset ponnistelut heikoimmassa asemassa olevien suojelemiseksi ovat välttämättömiä, mutta niiden on kuljettava käsi kädessä monitahoisten väestötason strategioiden kanssa.
Jälleen kerran koronatapaukset lisääntyvät nopeasti suuressa osassa Eurooppaa, Yhdysvaloissa ja monissa muissa maissa ympäri maailmaa. On ratkaisevan tärkeää toimia päättäväisesti ja nopeasti. Tehokkaat toimenpiteet, jotka tukahduttavat ja hallitsevat leviämistä, on pantava laajasti toimeen, ja niitä on tuettava taloudellisin ja sosiaalisin ohjelmin, jotka kannustavat yhteisöä toimimaan leviämisen estämiseksi ja puuttuvat pandemian aiheuttamaan kasvaneeseen eriarvoisuuteen. Rajoitusten jatkaminen on todennäköisesti tarpeen lyhyellä aikavälillä, jotta tartuntoja voidaan vähentää ja korjata tehottomia pandemian torjuntajärjestelmiä, tulevien sulkutoimien estämiseksi. Näiden rajoitusten tarkoituksena on tehokkaasti tukahduttaa SARS-CoV-2-tartunnat matalalle tasolle, mikä mahdollistaa paikallisten tautipesäkkeiden nopean havaitsemisen ja nopean toiminnan tehokkaiden ja kattavien etsimis-, testaus-, jäljitys- eristämis- ja tukijärjestelmien avulla, jotta elämä voi palata lähes normaaliin ilman yleisiä rajoituksia. Kansantalouksiemme suojeleminen on erottamaton osa koronavirustaudin hallintaa. Meidän on suojeltava työntekijöitä ja vältettävä pitkäaikaista epävarmuutta.
Japani, Vietnam ja Uusi-Seelanti ovat – muutamia maita mainitaksemme – osoittaneet, että vankat kansanterveydelliset toimet voivat hallita taudin leviämistä, jolloin elämä voi palata lähes normaalia, ja näitä menestystarinoita on useita. Todistusaineisto on selkeä: koronavirustaudin tartuntojen hallitseminen väestötasolla on paras tapa yhteiskuntiemme ja kansantalouksiemme suojelemiseksi, kunnes turvalliset ja tehokkaat rokotteet ja lääkehoidot saadaan tulevien kuukausien kuluessa.
Meillä ei ole varaa häiriötekijöihin, jotka vaarantavat tehokkaan toiminnan; on tärkeää, että toimimme kiireellisesti todisteiden valossa.
--
Voit tukea tätä julistusta allekirjoittamalla John Snow -muistion.
John Snow -muistio julkaistiin alun perin The Lancet -tiedelehdessä 14. lokakuuta 2020.
--
Viitteet
[1] Hao X, Cheng S, Wu D, Wu T, Lin X, Wang C. Reconstruction of the full transmission dynamics of COVID-19 in Wuhan. Nature 2020; 584: 420–24.
[2] Verity R, Okell LC, Dorigatti I, ym. Estimates of the severity of coronavirus disease 2019: a model-based analysis. Lancet Infect Dis 2020; 20: 669–77.
[3] Nature. Long COVID: let patients help define long-lasting COVID symptoms. Nature 2020; 586: 170.
[4] Chen Y, Tong X, Li Y, ym. A comprehensive, longitudinal analysis of humoral responses specific to four recombinant antigens of SARS-CoV-2 in severe and non-severe COVID-19 patients. PLoS Pathog 2020; 16: e1008796.
[5] Parry J. COVID-19: Hong Kong scientists report first confirmed case of reinfection. BMJ 2020; 370: m3340.
[6] Flaxman S, Mishra S, Gandy A, ym. Estimating the effects of non-pharmaceutical interventions on COVID-19 in Europe. Nature 2020; 584: 257–61.
[7] Dehning J, Zierenberg J, Spitzner FP, ym. Inferring change points in the spread of COVID-19 reveals the effectiveness of interventions. Science 2020; 369: eabb9789.
[8] Clark A, Jit M, Warren-Gash C, ym. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. Lancet Glob Health 2020; 8: e1003–17.